姓名

×××

性别

×

民族

×

出生

日期

×年×月×日

文化

程度

大学

本科

籍贯

××省××市

干部职务

×××、×××

培  养

联系人

×××

入校

时间

×年×月

加入共青团时      间

×年×月×日

×××

第一次申请入党时间

×年×月×日

确定为入党积

极分子时间

×年×月×日

何时何地受过何种奖励处分

此栏填写积极分子本人在大学期间所获得的荣誉奖励和处分情况。

本

人

简

历

×年×月—×年×月就读于××（小学） 任职：×××  证明人:×××

×年×月—×年×月就读于××（初中） 任职：×××  证明人:×××

×年×月—×年×月就读于××（高中） 任职：×××  证明人:×××

×年×月—×年×月就读于××（大学） 任职：×××  证明人:×××

本

人

主

要

优

缺

点

优点：

………………

缺点：

………………

培养教育考察情况（半年填写一次）

×

×

年

×

×

月

至

×

×

年

×

×

月

（范例,不得照抄）×××同志在培养考察期内思想上积极要求上进，认真学习党的基本理论，努力提高自己的政治素养；学习上认真刻苦，成绩较好；工作上积极负责，工作成效较明显；平时团结同学，尊敬师长，群众基础较好，各方面素质较好。但是，该同志在…………方面还有待提高，望其在今后的学习生活中努力克服，积极提高。

      考察人：   ×××（培养考察人（一）签字）     ××年××月××日    

×

×

年

×

×

月

至

×

×

年

×

×

月

（范例，不得照抄）×××同志在培养考察期内思想上积极要求上进，认真学习党的基本理论，努力提高自己的政治素养；学习上认真刻苦，成绩较好；工作上积极负责，工作成效较明显；平时团结友爱同学，尊敬师长，群众基础较好，各方面素质较好，基本达到一名共产党员的要求，同意其列为入党积极分子重点考察对象。

    考察人：   ×××（培养考察人（二）签字）     ××年××月××日    

党

内

外

群

众

反

映

此栏由培养联系人根据群众座谈实际情况填写，需涵盖优缺点。

党

支

部

拟

发

展

时

的

审

查

意

见

经党支部综合审查，认为该同志已基本符合入党条件，拟发展其为中共预备党员。

             党支部书记：     ×××            ××××年××月××日    

党

委

︵

总

支

︶

意

见

经院党委会审议，同意党支部意见，批准其为中共预备党员。

       党委（总支）书记：     ×××           ××××年××月××日